• *) Formulir ini hanya untuk Produk Hospital & Surgical Care Premier Plus dan Hospital & Surgical Care Premier Syariah Plus dengan pemilihan plan tertentu (Prime & Signature)
  • *) Khusus Pemegang Polis Perusahaan Berlaku hanya jika Pemegang Polis atas nama Perusahaan yang penggunaan pendebetan rekeningnya rekening giro BCA perusahaan